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单位|山东第一医科大学附属成武医院

在血液分析检测和临床中，我们经常会遇到三系减少的患者，

再生障碍性贫血

（

再障

），特别是淋巴细胞比率＞60%的初诊患者。今天跟大家分享一例从最初的高度怀疑为再障，而最终考虑为M5型白血病的

中年男性

病例。

案例经过

患者，男性，51岁，4月9、胸闷及乏力，伴头痛，活动后头晕等就诊于我院中医科门诊。血液常规检验结果：白细胞1.56×109/L，中性粒细胞比率15.1%，淋巴细胞比率74.1%，单核细胞比率10.0%。（1.05×1012/L）、血小板下降（30×109/L）（图1）。

图1

查看仪器结果发现散点图和直方图提示异常，报警信息提示“原始细胞/未成熟粒细胞？”（图2），按照临检室的复检规则，对该患者的标本进行血涂片染色镜检，借助显微镜的放大力量来仔细查看一下微观细胞世界的真实情况。

图2

，对血小板进行光学法和手工镜下计数复核。涂片镜检发现，该患者显微镜下白细胞数量减少，淋巴细胞比率与仪器检测的基本一致，在低倍镜和油镜下浏览全片也没有发现原始和幼稚细胞；红细胞明显大小不等，大红细胞多见；显微镜下患者的血小板散在少见。这样的镜检结果更加坚定了“再障”的可能性。

，建议患者尽快住院，做进一步检查。

结果，患者直到5月8，后来，回家后自服药物治疗（具体不详），但是，不适症状仍不缓解，出现发热，体温高达39℃，寒颤，伴肌肉酸痛等症状才入住我院感染科。

入院后5月9：白细胞2.61×10

9

/L，中性粒细胞比率8.7%，淋巴细胞比率78.2%，单核细胞比率12.9%、红细胞1.64×10

12

/L、血小板14×10

9

/L）（图3）。，如果单纯看血常规的结果，“再障”仍然不能排除。

图3

这次仪器仍然提示散点图和直方图异常，报警信息提示“原始细胞？/异常/异型淋巴细胞？”，红细胞直方图显示“红细胞大小不均”。

按照临检室的复检规则马上进行推片复检，由于患者白细胞总数较少，在显微镜下能计数到的细胞数很少，但最终通过显微镜下仔细多次扫描全片，在涂片的边缘还是找到了以下的数量不多的原始幼稚细胞（图4）。

图4

考虑到患者在5月8刺激因子和白介素11，是不是G-CSF（粒细胞刺激因子）作用于中性粒细胞系(lineage)，促进造血细胞的增殖、分化和活化，刺激造血祖细胞，促进其增殖和分化，少量的原始幼稚细胞释放入外周血造成的这种情况？随即建议骨髓穿刺。

5月9，骨髓髂前上棘穿刺一次性成功，看着几张推好的骨髓片，骨髓小粒较丰富。由于患者比较紧急，加班加点也要有个诊断结论出来。显微镜下终于揭开了“再障”的面纱，露出了“庐山真面目”，手机拍摄的部分骨髓片见下图（图5）。

图5

骨髓片中可见原始细胞约占75%，该类细胞胞体较大，形状圆形、椭圆形或不规则形；染色质疏松，核仁较大，1-3个；胞浆染蓝色，可见细小的紫红色颗粒，有明显的伪足突起。

骨髓细胞化学染色如下图（图6）：

图6

骨髓细胞化学染色：POX（+）AS-DCE（-）a-NAE(+)氟化钠被抑制。

骨髓报告如图7:

图7

在排除升白药引起一过性原始细胞增多的基础上，不除外急性髓系白血病，请结合临床及流式细胞学检查。

5月19一次骨髓，结果基本上和第一次的一样。遗憾的是，患者除了骨髓细胞学检查以外，没有再做免疫分型、染色体、基因等检查。

案例分析

综合以上结果，在排除升白药引起一过性原始细胞增多的基础上，我们基本上确定该患者要考虑急性髓系白血病的可能了。至此，我们应该反思，假如在抽骨髓前不注射粒细胞刺激因子，问题就迎刃而解了，这主要是我们平常和临床医生沟通不到位造成的。

出于职业的习惯，我们始终对患者的后续治疗情况牵肠挂肚，所幸一月后，我们在做，得知该患者至外院检查后确诊为M5型白血病。

总结

“再障”的面纱被我们无情的揭开了，作为检验人员，我也结合自，谈谈自己的看法：

目前，在一些基层医院，部分临床医生看到三系减少就认为是“再障”，这个诊疗意识确实需要转变一下。目前最常见的血液系统疾病三系减少主要见于：再生障碍性贫血、急性白血病、MDS、巨幼细胞性贫血、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化等；不常见的主要见于：感染性贫血、免疫相关性全血细胞减少症、PNH、实体瘤转移、系统性红斑狼疮、低增生性白血病、脾功能亢进等。

临床医生给患者抽骨髓前尽量不要用粒细胞集落刺激因子。粒细胞集落刺激因子注射人体后，1-2天内其刺激粒、单核巨噬细胞成熟，促进成熟细胞向外周血释放，数量开始上升，并能促进巨噬细胞及嗜酸性细胞的多种功能；3-4天数量达到高峰，由于人和人之间个体存在差异，对其敏感程度不同，，极易误诊为白血病。

骨髓细胞形态检验人员最好在临床医，这样我们，交流，了解患者的病情以及初步诊断，及现症。

掌握了患者的一切资料后，再结合细胞形态学(Morphology)，就可以大大提高诊断结果的正确率，减少误诊率。如果有条件，可以开展或者外送其他实验室免疫学(Immunology)、细胞遗传学(Cytogenetics)和分子生物学(Molecularbiology)分型，即我们常说的MICM分型，它是白血病患者正确选用精准化疗方案的前提。

急性单核细胞白血病（M5）约占AML的10%。分2个亚型：①未分化型（M5a）骨髓非红系有核细胞中原始单核细胞≥80%。②部分分化型（M5b）骨髓中非红系有核细胞中原始和幼稚单核细胞30%；原单核细胞80%。

临床常有出血、髓外（皮肤、牙龈和CNS）浸润表现，或者出现单核细胞肉瘤[1]，主要表现（1）口腔牙龈改变：可因白血病浸润出现牙龈增生，严重者牙龈肿胀如海绵状，表面破溃出血。（2）皮肤改变：外观呈斑丘疹、结节状或肿块，色泽紫红，可多发而布及全身或少数几个散布于体表，且对放疗敏感。（3）中枢神经系统表现：头痛、头晕，严重者出现呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。可能出现视乳头水肿、、颅神经麻痹，常侵及软脑膜，脑实质损伤少见[2]。

目前，治疗AML（非APL）的诱导缓解治疗方案的组成以蒽环类药物联合阿糖胞苷为基础，常用的有去甲氧柔红霉素（IDA）或柔红霉素（DNR）联合阿糖胞苷（Ara-C）组成的IA/DA（3+7）方案，具体剂量需要根据患者的病情而定。

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，AML（非APL）的治疗也可以在3+7方案的基础上，加用其他药物，如CD33的免疫毒素GO单抗。当然，如果有条件可以在第1次缓解（CR1）后进行骨髓移植，此疗法不仅可提高生存率，而且有可能使白血病根治。

我们作为检验人，、准确地通过检验结果发现蛛丝马迹，为临床医生提供实验室精准依据，既能尽快帮助患者明确诊断，获得早期治疗机会，又能延长或挽救患者生命。

参考文献

[1]张之南，沈悌.《血液病诊断及疗效标准》.第三版.北京:科学技术出版社，2007,ISBN978-7-1-03-019780-1.

[2]成人急性髓系白血病诊疗规范（2018年版）.

据有关报告统计，我国不孕发病率已上升至18%，这也意味着每5.6对育龄夫妇中就有一对面临生育方面的困难……当生育意愿与生育结，越来越多的有生育意愿的人士尝试通过人工干预的生殖辅助手段，生育后代。

目前，试管婴儿技术已经进入到第三代。每一代技术适应的人群不同。其中第一代试管婴儿，主要解决女性的不孕问题。第二代试管婴儿主要解决男性的不孕因素，像严重的少弱精或者无精子症。第三代试管婴儿，主要解决夫妻双方或者一方携带有遗传的致病基因，或者曾经生育过有遗传病缺陷的孩子。三代试管婴儿通过胚胎植入前的遗传学检测，可以阻断遗传性疾病带来的出生缺陷。如果夫妻有一方携带有遗传缺陷的基因，或者曾经生育过有遗传缺陷的孩子，建议再次妊娠前做一个综合的遗传携带者的筛查，评估是否需要通过胚胎植入前的遗传学检测来阻断。

那么，哪些人可以做试管？

一、免疫性不孕症，男方精液或女方宫颈粘液内存在抗精子抗体者。

二、严重输卵管疾病，如患盆腔炎导致输卵管堵塞、积水；或输卵管结核而子宫内膜正常；或异位妊娠术后输卵管堵塞。

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三、如卵泡不破裂综合症等。

四、男性不育因素，即少精症、弱精症、畸精症。

五、原因不明性不孕症。

六、其它原因的不孕治疗无效者。

七、有遗传性疾病需要做移植前诊断者。

最后，试管婴儿是目前解决不孕症的终极手段，但也不能保证每一对做试管的夫妻都可以得到一个健康的宝宝。

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